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生殖道微生态专题

女性阴道微生态评价体系的临床应用

分类:
阴道微生态相关
发布时间:
2013/11/25 16:29
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  一、阴道微生态环境的概念

  微生态学是研究正常微生物群与其宿主相互关系的生态学分支,其研究的核心是正常微生物群。近年来,随着科技的迅猛发展,医学微生态已成为一门独立的边缘学科,并日益受到人们的重视。
    在人体体表和与外界相通的腔道中经常寄居的对人体无损害的微生物,通称为正常微生物群或正常菌群。其对人体是必需的,而且有益无害。一个健康成年人大约有1×1013个体细胞,而全身定殖的正常微生物总数高达1×1014个,主要分布于皮肤、口腔、消化道、呼吸道和泌尿生殖道。女性下生殖道为开放性腔道,是人体内重要微生态区,女性阴道微生态体系是由阴道内的微生态菌群、机体的内分泌调节功能和解剖结构共同组成。阴道内正常菌群是阴道微生态研究的核心内容。正常状态下,阴道内存在多种微生物。目前,阴道分泌物中已分离到29种之多的微生物。现已确定定植于正常阴道内的微生物群主要由细菌组成,包括革兰阳性需氧菌,如乳杆菌、棒状杆菌、非溶血性链球菌、肠球菌及表皮葡萄球菌;革兰阴性需氧菌有大肠杆菌、加德纳菌。厌氧菌包括梭状芽孢菌、消化链球菌、类杆菌及梭形杆菌等。正常状态下,阴道内厌氧菌与需氧菌的比例为5∶1,二者处于动态平衡状态。此外,阴道内还有一些病原体,如支原体及假丝酵母菌等。并随着年龄、妊娠等的变化,发生不同微生物种群的相续演替过程。
    正常情况下,乳杆菌是阴道优势菌,它在健康女性的阴道排出物标本中分离率高达50%~80%。乳杆菌为革兰阳性大杆菌,无芽胞,细长弯曲或呈球杆状、杆状,单个、成双或链状,无动力,微需氧或兼性厌氧,但在厌氧环境下生长更好,最适生长温度为35℃~38℃,每克阴道分泌物含有107~108CFU乳杆菌。目前研究表明,健康女性阴道内可分离出20多种乳杆菌,阴道内最常见的乳杆菌是嗜酸乳杆菌、唾液乳杆菌和发酵乳杆菌。主要产H2O2的菌种为卷曲乳杆菌、格氏乳杆菌、詹氏乳杆菌和嗜酸乳杆菌。
    阴道内正常存在的乳杆菌对维持阴道正常菌群起着关键的作用。阴道鳞状上皮细胞内的糖原经乳杆菌的作用,分解成乳酸。使阴道的局部形成弱酸性环境(pH≤4·5),可以抑制其他寄生菌的过度生长。此外,乳杆菌通过替代、竞争排斥机制阻止致病微生物黏附于阴道上皮细胞;同时,分泌过氧化氢、细菌素、类细菌素和生物表面活性剂等抑制致病微生物的生长,从而维持阴道微生态环境的平衡。
宿主和菌群之间及菌群与菌群之间是相互制约、相互作用、相互依赖的对立统一,或是共生关系或是拮抗关系,共处于阴道的微生态环境中,保持着一种协调、平衡的状态。近年来,人们研究了女性健康和病理状态下的阴道微生态,如细菌性阴道病(BV)、外阴阴道假丝酵母菌病(VVC)和滴虫阴道炎等,证明了阴道微生态是一个非常灵敏的系统,在受到内源性和外源性因素影响时,容易发生改变。


二、阴道微生态评价体系

    目前,临床上的各种阴道炎症(包括能够明确诊断或不能明确诊断的)均存在不同程度的阴道微生态失调。利用微生物学的基础理论及临床妇产科感染性疾病研究的结果,建立了阴道微生态评价体系。此评价体系是通过描述阴道菌群的密集度、多样性、优势菌、机体炎性反应和原因菌5方面并结合阴道pH值、过氧化氢等反映乳杆菌功能的指标,对阴道微生态环境进行全面评价。以上任何一项指标出现异常均可诊断微生态失调。
    阴道微生态检测步骤包括①取样:用无菌刮板及长棉签从研究对象阴道侧壁上1/3处取得阴道分泌物;②生理盐水湿片:直接光镜检查清洁度及有无滴虫和真菌菌丝;③涂片后Gram染色法染色,显微镜下检测阴道微生态;④用pH3·8~5·4精密试纸测定阴道pH;⑤阴道微生物功能检测。
    阴道微生态检测的内容及意义:(1)Gram染色后显微镜检测①菌群密集度:根据油镜下每视野平均细菌数分为Ⅰ~Ⅳ级,Ⅰ级:1~10个/100倍油镜,Ⅱ级:10~100个/100倍油镜,Ⅲ级:100~1000个/100倍油镜,Ⅳ级:1000以上/100倍油镜;②菌群多样性:根据油镜下每视野能辨别的细菌菌群数分为Ⅰ~Ⅳ级,Ⅰ级:1~3种/100倍油镜,Ⅱ级:4~6种/100倍油镜视野,Ⅲ级:7~9种/100倍油镜,Ⅳ级:10种以上/100倍油镜视野;③优势菌:根据所见最多的微生物定义为优势菌;④病原微生物:主要是真菌菌丝和(或)滴虫;⑤采用Nugent等[3]的标准,积分≥7分诊断为BV阳性;(2)阴道pH范围为≤4·5为正常,>4·5为异常;(3)阴道微生物功能
    测定:用试剂盒分别检测过氧化氢酶、唾液酸苷酶和白细胞脂酶3项功能。

    微生态评价体系可以一次性快速诊断临床常见的阴道炎症,如通过Nugent评分客观的诊断BV,通过革兰染色可诊断VVC,通过对菌群密集度和细胞碎片的观察可诊断细胞溶解性阴道病(CV),通过对球菌和细胞的观察可诊断需氧菌性阴道炎(AV),通过全片对细菌和细胞形态的描述可诊断混合性阴道感染;最重要的是还可以对目前临床上有白带增多、外阴瘙痒等症状而无特殊病原菌的现有方法难以诊断的阴道炎症患者进行微生态评价,从而达到指导临床治疗的目的。近年来,国内肖冰冰等[4]研究发现,妇科门诊因不同阴道症状而就诊的女性患者中,阴道微生态正常者占10·74%,阴道微生态失调者占89·26%,后者包括BV、VVC、BV合并VVC、菌群异常、菌群正常但阴道pH值、清洁度、乳杆菌功能异常等。国内刘朝晖等用相同方法对5236例无阴道炎症妇女进行阴道微生态评价研究,发现无阴道感染的妇女中仍存在异常菌群,占31·3%,主要包括菌群异常(主要为革兰阳性小杆菌、革兰阳性球菌)、菌群抑制和菌群增殖过度。所以,阴道微生态评价能够指导临床医师全面评价阴道微生态状况,在疾病诊断的同时通过菌群和功能检测可帮助临床医生判断预后并协助治疗。一方面可以减少因症状消失而停止治疗的“表面”治愈,也避免因有症状而反复持续用药的过度治疗。其超越了现有阴道感染性疾病的诊治理念,将以杀灭微生物为主要的治疗方法变为杀菌、修复和恢复阴道微生态正常环境的新型治疗模式,推动了由生物医学的杀菌时代向生态医学的促菌时代的转变。
    总之,阴道微生态系统是人体四大生态系统中较为复杂的系统,也是研究较为清楚的一个系统。它包括许多方面,物理、化学、生物等因素的变化均可以影响其微生态平衡。临床上常见的许多妇科感染疾病均存在着明显的阴道微生态系统失衡。妇产科医生应该了解阴道微生态环境的概念,充分利用阴道微生态评价体系从微生态角度重新审视妇科感染性疾病,全面评价阴道感染及治疗前后的阴道微生态状况,指导临床达到恢复正常阴道微生态环境这一最终目标。

 

廖秦平  吴文湘
中国妇产科临床杂志2010年5月第11卷第3期  May 2010,Vol·11,No·3