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生殖道微生态专题

重视阴道微生态检测在女性阴道炎症诊治中的应用

分类:
阴道微生态相关
发布时间:
2018/07/05 16:49
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重视阴道微生态检测在女性阴道炎症诊治中的应用

来源:中华检验医学杂志2018年4月第41卷第4期   Chin J Lab Med ,April2018,Vol 41,No 4

作者:王辰  董梦婷  薛凤霞

 

【摘要】阴道微生态检测不仅可以准确、快速诊断各种单一阴道炎症及混合感染,减少漏诊率和误诊率,而且还对治疗后是否需要应用阴道微生态调节剂具有指导意义。目前阴道微生态检测采用以形态学为主、功能学为辅的诊断模式。功能学检测需要统一规范和进行质控,微生物代谢产物单独用于阴道感染的诊断仍需进一步的临床研究。

【关键词】阴道;微生物群;阴道炎;微生物学技术

基金项目:国家自然科学基金

阴道炎症是妇科最常见的下生殖道感染性疾病[1],以往的阴道炎症中,最常见也是比较容易诊断的为滴虫阴道炎(trichomonas vaginitis, TV)以及外阴阴道假丝酵母菌病(vulvovaginal candidiasis,VVC),目前临床常见的阴道炎症为细菌性阴道病(bacterial vaginosis,BV)以及需氧菌性阴道炎(aerobic vaginitis,AV)。由于这两种感染是以阴道内源性菌群失调而非单一的病原体所致,故诊断困难。此外,临床上50%的阴道炎为两种或两种以上阴道炎症的混合感染[2-3],诊断更为困难。阴道微生态检测不仅可以对致病病原体明确的TV以及VVC做出诊断,也可同时做出BV、AV以及阴道混合感染的诊断,并且对于阴道炎症治愈后的阴道微生态评估也具有一定的指导意义[4]。

一、阴道微生态及阴道微生态评价原统

阴道微生态是由阴道微生物群、宿主的内分泌系统、阴道解剖结构及阴道局部免疫系统共同组成的生态系统[4]。正常阴道内虽有多种微生物存在,如乳杆菌、链球菌、肠球菌、加德纳菌、大肠埃希菌、消化球菌及假丝酵母菌等,但这些微生物与宿主阴道之间相互依赖、相互制约,达到动态的生态半衡,并不致病。正常情况下,阴道微生物群中以产H202的乳杆菌为优势菌,乳杆菌可分解阴道上皮细胞中的糖原为乳酸,使阴道pH<4.5,维持阴道正常的酸性环境,阴道的酸性环境可以抑制其他病原体生长,而利于阴道乳杆菌的生长。此外,乳杆菌还可分泌H202、细菌素及其他抗微生物因子抑制或杀灭致病微生物,同时通过竟争排斥机制阻止致病微生物黏附于阴道上皮细胞,维持阴道微生态平衡[5]

阴道微生态评价系统包括形态学检测和功能学检测两部分,目前以形态学检测为主,功能学检测为辅。具体取材时应用三根棉签取阴道上l/3侧壁的分泌物,一根棉签的分泌物置于玻片,制作生理盐水湿片;一根涂于玻片制作革兰染色干片;一根用于功能学检测。

形态学检测包括阴道分泌物湿片及革兰染色涂片的显微镜检查。湿片主要检查线索细胞、阴道毛滴虫及Donders评分。革兰染色涂片主要评价菌群密集度、多样性、优势菌、病原微生物、Nugent评分等形态学指标[4]。地菌群密集度反映阴道微环境中菌群总生物量的多少,量由少到多依次分为I(+)~IV(++++)级,菌群多样性反映涂片中细菌种类的多少,种类由少到多依次分为I(+)~(++++)级。正常菌群密集度及多样性为Il(++)~Ill(+++)级.若菌群密集度及多样性下降,则提示菌群抑制;若菌群菌群密集度及多样性明显增多,则提示有BV或AV的可能。正常生理状态下,阴道内以革兰阳性乳杆菌为优势菌;加德纳菌、动弯杆菌等厌氧菌为优势菌时,则可为BV的表现;链球菌、大肠埃希菌等需氧菌为优势菌时,则可为AV的表现。致病微生物主要检测阴道毛滴虫及假丝酵母菌的假菌丝及芽生孢子,若发现前者则可诊断为TV,若发现后者则可诊断为VVC。

功能学检测主包括pH值、H202、白细胞酯酶、唾液酸苷酶、乙酰氨基葡萄糖苷酶、胱胺酰蛋白酶等的测定。pH值反映阴道环境的酸碱程度,健康女性阴道内pH≤4.5巧,多在3.8~4.4;H202为检测乳杆菌的代谢产物;白细胞酯酶与被破坏的白细胞数量呈正比,作为机体炎症反应标志物,能反映阴道黏膜炎症情况;唾液酸苷酶检厌氧菌的代谢产物,用于细菌性阴道病的辅助诊断;乙酰氨基葡萄糖苷酶检测白假丝酵母菌的代谢产物,用于大部分外阴阴道假丝酵母菌病的辅助诊断胱胺酰蛋白酶用于滴虫阴道炎的辅助诊断等[4,6]

二、微生态检验在女性阴道炎症诊断中的应用

(一)滴虫阴道炎的诊断

滴虫阴道炎是由阴道毛滴虫引起的阴道炎症,可引起阴道黏膜炎症反应,临床表现为黏膜充血水肿,阴道分泌物为脓性。

l.形态学检测.在分泌物生理盐水湿片中可见呈波状运动的毛滴虫或分泌物革兰染色涂片中发现阴道毛滴虫,即可诊断为TV

2.功能学检测:(1)阴道pH值升高;(2)白细胞酯酶阳性;(3)少部分患者分泌物胱胺酰蛋白酶阳性。

(二)VVC的诊断

外阴阴道假丝酵母菌病是由白假丝酵母菌及非白假丝酵母菌如光滑假丝酵母菌、热带假丝酵母菌等真菌引起的阴道炎症,临床表现为外阴瘙痒、黏膜充血水肿,阴道分泌物为豆渣样。

I.形态学检测:分泌物革兰染色涂片显微镜下可见到芽生孢子或假菌丝即可诊断VVC

2.功能学检测:0)pH值正常,若较高,提示混合感染;(2)白细胞酯酶阴性,若阳性,提示混合感染;(3)部分患者的门冬酰胺蛋白酶及乙酰氨基葡萄糖醛酸酶阳性。

(三)细菌性阴道病的诊断

细菌性明道病是由于阴道内正常优势菌乳杆菌下降,而厌氧菌增加引起的阴道微生态失衡,常见的厌氧菌为阴道加德纳菌、动弯杆菌等。临床表现为阴道分泌物增多、异味,外阴瘙痒,但阴道黏膜无炎症反应。

1.形态学检测:Nugent评分≥7分,即可诊断细菌性阴道病;4~6分诊断中间型细菌性阴道病,≤3分为阴道正常菌群,具体评分与标准见表1。

表1 Nugent评分标准

重视阴道微生态检测在女性阴道炎症诊治中的应用

注:0:油镜视野未见细菌;1+:< 1个细菌/油镜视野(此为平均数);2+:1~4个细菌/油镜视野;3+;5~30个细菌/油镜视野;4+:> 30个细菌/油镜视野

2.功能学检测:(1)pH值升高,(2)H202下降,(3)部分患者唾液酸苷酶阳性。

(四)AV的诊断

AV是由于阴道内正常优势菌乳杆菌下降,而需氧菌增加引起的阴道黏膜炎症,常见的需氧菌为链球菌、肠球菌、大肠埃希菌等。可引起黏膜的炎症反应以及阴道基底旁细胞脱落。临床表现为阴道黏膜充血水肿,阴道脓性分泌物。

1.形态学检测采用相差显微镜镜检检测阴道分泌物湿片中的5个评价指标,具体评分标准见表2。≥3分可做出需氧菌性阴道炎的诊断;3分~4分为轻度AV;5分~6分为中度AV;> 6分为重度AV。

2.功能学检测:理论上可根据产H202减少或缺乏、阴道pH值升高评价乳杆菌功能的下降,通过白细胞酯酶阳性反映阴道局部炎症过程,检测β-葡萄糖醛酸酶、凝固酶阳性反映一些需氧菌活性的增加,但实际临床工作中功能学检测诊断AV的准确性有待提高〔9]

表2  Downers评分标准[8]

重视阴道微生态检测在女性阴道炎症诊治中的应用

注:相差显微镜× 400倍镜检;LBG指乳杆菌分级:1级指乳杆菌为主而无其他细菌;Ila指混合菌群,但乳杆菌占优势,Ⅱb指混合菌群,乳杆菌比例少于其他形态细菌;Ill级指其他细菌过度增长,乳杆菌严重减少或缺失;HPF指高倍视野;PBC指基底旁上皮细胞

(五)混合阴道炎症

临床最常见的混合感染为VVC+BV、BV+AV以及AV+VVC[3]。这三种感染的共同特征均是阴道内源性感染,尤其是优势菌乳杆菌的下降,乳杆菌数量或功能下降后需氧菌、厌氧菌以及假丝酵母菌的不同繁殖状态导致不同的单一感染或是混合感染。阴道混合感染是导致阴道炎症治疗失败的常见原因之一。阴道混合感染需要针对不同的感染同时进行治疗,以提高治愈率。

混合感染的诊断主要根据形态学检测结果,如在同一张革兰染色涂片上见到芽生孢子及假菌丝,同时Nugent评分≥7分,则可诊断VVC+BV。若在同一患者的分泌物湿片上,Donders评分≥3分,而革兰染色涂片中Nugent评分≥7分则可诊断BV + AV,在革兰染色涂片中,见到芽生孢子或假菌丝则可诊断AV + VVC的混合感染。由于混合感染的复杂性,代谢产物的相互作用等,功能学诊断尚不成熟。

阴道微生态检测在阴道炎症治疗后阴道微生态调节剂应用中的作用

阴道炎症是感染性疾病,目前主要是应用抗生素杀灭病原体的治疗,不同的阴道炎症有不同的治疗方案。目前,所有阴道炎症在抗生素洽疗后,治愈率均较高,可达80%、85%;但复发率也高,可达30%巧0%。阴道感染治愈后影响复发的因素较多,但阴道乳杆菌能否恢复正常的数量及功能是最重要的因素,若乳杆菌能够恢复,则复发率低;不能恢复则复发率高。对乳杆菌未能恢复者需进一步给予阴道微生态调节剂,如补充乳杆菌的治疗,以期降低阴道炎症的复发率巧'。阴道炎症治疗后,阴道微生态的评价对是否需要阴道微生态调节剂(如给予乳杆菌制剂)具有重要的指导意义。

四、总结与展望阴道微生态检测不仅可一次性对单一感染以及混合感染做出诊断,诊断快速、准确性高,还对临床治疗后是否需要应用阴道微生态调节剂具有指导意义,但也存在一些问题,其是功能学检查方面。由于不同的微生物可产生相同的代谢产物,而同一种微生物可产生多种代谢产物,代谢产物之间存在相互作用,此外,不同公司功能学检测的试剂,缺乏统一的质控标准,因此,目前阴道微生态检测采用以形态学为主、功能学为辅的诊断模式,不能以单一的功能学检测作为阴道炎症的诊断标准。代谢产物单独应用于阴道感染的检测还需进一步研究,还需研发更具特异性的代谢产物作为检测指标。

参考文献

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[ 3 ]岳莹利,范爱萍,张慧英,等,阴道混合感染研究进展[ J ],中国实用妇科与产科杂志,2012,28(4):312-314

[4]中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组.阴道微生态评价的临床应用专家共识[ J ].中华妇产科杂志,201 6,51 0 0);721-723.DOI;10.3760/coma. j. sins、0529一567x.2016.10.001.

[ 5 ]廖秦平,牛小溪.人体微生态研究现状与展望[ J ].中国实用妇科与产科杂志,2017,33(8):777-778

[6]薛风霞,王宝晨,王辰.下生殖道感染诊治中面临的问题与挑战[CJ].中国妇产科临床杂志,2016,17(6):481-482

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[9] 王辰,薛风霞.阴道微生态评价对需氧菌性阴道炎的诊断作用[J ]中国实用妇科与产科杂志,2017,33(8):779-782

10Hecke PBTomioka AAdamski Pet al. Supplementation of  standard antibiotic therapy with oral probiotics for bacterial vaginosis and amebaea randomizeddouble-blindplacebo-controlled trial [ J ]RMC Women’s Health2016,15,115.DOI:10.1186/SI2905-015-0246.6