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生殖道微生态专题

细胞溶解性阴道病的诊治进展

分类:
细胞溶解性阴道病
发布时间:
2018/06/11 17:06
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细胞溶解性阴道病的诊治进展
曾 玺 综述,郄明蓉 审校
(四川大学华西第二医院 出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室,四川 成都 610041)

【摘要】 乳杆菌是女性阴道正常菌群中的重要成员,可通过产生乳酸、H 2 O 2 和其他抑制物质如嗜酸乳菌素,刺激免疫系统等方式来抑制大肠埃希菌、假丝酵母菌、阴道加德纳菌的过度生长,维持阴道微生态平衡。但乳杆菌的过量生长可造成阴道上皮鳞状细胞的破裂,导致一些类似外阴阴道假丝酵母菌病(VVC)的临床症状,即细胞溶解性阴道病(CV)。通过对 CV 的诊断、临床鉴别、治疗等方面进行文献回顾,提示本病发病率低于 VVC、复发性 VVC(RVVC)等,临床中易误诊误治。对于长期阴道分泌物异常、实验室真菌检查反复阴性、经验使用治疗真菌感染类药物无效的患者,应积极考虑本病的可能。
【关键词】 阴道炎;细胞溶解性阴道病;假丝酵母菌性阴道炎
中图分类号:R711. 31 文献标志码:B
    细胞溶解性阴道病(cytolytic vaginosis,CV)又称乳酸过度生长综合征、Doderlein's 细胞溶解病,是指因阴道内微生态优势菌(主要指乳杆菌) 过度增殖而导致阴道鳞状上皮细胞溶解破裂而引起相应临床症状的一种阴道疾病[1] 。在世界范围内,目前此类研究文献不足 20 篇,造成临床医生对此病认知可能有所不足[2] 。其临床症状与外阴阴道假丝酵母菌病(vulvovaginal candidiasis,VVC)极为相似,在临床诊断治疗中经常被忽略或误诊为 VVC 或复发性 VVC(RVVC),而接受错误的治疗。因此,为提高对本病的认识,能够正确诊断治疗 CV,现就其诊治进展综述如下。
1 细胞溶解性阴道病的发现
    正常情况下,女性阴道微环境受月经周期、激素水平(包括妊娠状态)、疾病、抗生素药物使用、性伴侣等因素影响。其微环境 pH 值约 3. 8~4. 4 [3] 。阴道常见的主要微生物包括乳杆菌、葡萄球菌、链球菌、脆弱杆菌、大肠杆菌、假丝酵母菌、阴道加特纳杆菌等[4,5] 。根据现有文献,目前对乳杆菌在维持育龄期女性阴道微环境中的保护作用已达成普遍共识,即适量的阴道乳杆菌(<5 个乳杆菌/10 个上皮鳞状细胞)可通过产生乳酸、H 2 O 2 等物质造成的酸性环境,减少细胞表面负电荷和去除覆盖于受体表面的糖基,暴露受体而有助于细菌黏附乳杆菌代谢中产生的抗微生物因子,从而形成物理保护屏障,抑制类物质阻断大肠埃希菌、假丝酵母菌等对阴道正常上皮细胞的黏附,降低致病菌的营养攫取,抑制致病菌的大量繁殖[6] 。
    CV 最早由国外学者 Leonard 和 Laurence 于 1982年发现,最初被称为杜德莱因细胞溶解(Dderlein's
cytolysis,DC) [7] ,此类患者临床表现与 VVC 的临床症状类似,但显微镜下仅见大量细胞溶解碎片。其后,随着研究的进展,越来越多的阴道乳杆菌被发现和证实,Dderlein 杆菌只是阴道诸多乳杆菌中的一种。这些阴道乳杆菌大量的过度生长导致阴道上皮细胞的溶解和破坏。因此,在学术上逐渐以 CV 替代 DC [8] 。
2 流行病学
    CV 发病率国内外学者报道不一,国外学者 Cer-ikeioglu 等[9] 对 210 例疑似 VVC 患者阴道分泌物进行检查后发现其中 15 例(约 7. 1%)应考虑诊断为 CV,年龄介于 25~40 岁。Wathne 等[10] 分析 110 例患者后发现约 5 例患者应考虑为 CV,约 5%。Demirezen等[11] 报道其发病率约 1. 83%。国内王冲等 [12] 报道CV 发病率约 9%。患者多见于育龄期女性,具体原因尚不清楚,推测可能有三。其一,乳杆菌本身即为育龄期妇女最主要的阴道正常菌种;其二,此年龄段女性激素水平普遍较高,在体内雌激素的作用下,正常阴道鳞状上皮细胞中含有丰富的糖原,当上皮细胞因各种原因崩解后,可形成阴道低 pH 环境,促进乳杆菌生长;其三,育龄期妇女亦是其他各类阴道炎好发年龄,长期使用治疗真菌类药物或采用酸性药物阴道冲洗治疗会促进乳杆菌生长。当乳杆菌过度生长后,将大量分解阴道上皮细胞,造成细胞溶解。此外,其他类型的阴道炎治疗后过度采用乳杆菌制剂纠正阴道菌群失调、妊娠状态、糖尿病、免疫缺陷性疾病等情况均可能增加妇女出现 CV 的可能性[9,13] 。
3 CV 的诊断与鉴别诊断
    CV 患者的临床症状与 VVC 极为相似,常见临床表现可有阴道分泌物异味、瘙痒、外阴及阴道红斑或烧灼样不适以及性交困难,阴道分泌物常为白色豆渣样。CV 症状的发作具有明显的周期性,与女性月经周期中雌激素高水平分泌相关,在月经前黄体期加重[8,9] 。月经期开始后,由于经血的冲洗使阴道 pH 升高,患者症状会有所缓解。
3. 1 诊断 诊断上无需复杂的实验室条件,本病患者阴道 pH 值通常在 3. 5~4. 5,低于正常人群 pH 值水平。以阴道分泌物悬滴湿片法和革兰染色法行显微镜检查无真菌菌丝、芽孢、滴虫、加德纳菌属,有大量大杆菌、破碎的细胞质碎片及上皮细胞裸核,白细胞罕见甚至无白细胞。此外,乳杆菌严重过度生长时出现“假线索细胞”(乳杆菌会覆盖上皮细胞边缘)。采用沙氏葡萄糖琼脂培养基对阴道分泌物培养,结果无假丝酵母菌生长[12,14~16] 。
3. 2 鉴别诊断 主要需与其他常见类型的阴道炎,特别是 VVC 相鉴别。
3. 2. 1 VVC 国外文献报道,约 75%的育龄期妇女曾患 VVC,约 40%~45%可能存在 RVVC [17] 。临床表现:外阴瘙痒、红斑、烧灼样不适,白带增多,可能伴有尿痛或性交痛。外阴红肿,可见抓痕或皲裂,阴道内可见较多白色“豆渣样”分泌物,凝乳状。实验室检查:①悬滴法:10%KOH 悬滴、镜检菌丝阳性率 70% ~80%;②涂片法:主要采取革兰染色后显微镜镜检,菌丝阳性率 70%~80%;③培养法:多用于 RVVC 或有症状但多次显微镜检查阴性者,必要时考虑应行药敏实验[18,19] 。
3. 2. 2 细菌性阴道病(BV) 临床表现:可表现为外阴瘙痒,阴道分泌物增多,有异味。大约一半的患者可无临床症状。外阴、阴道黏膜充血,阴道分泌物稀薄,均质。实验室检查:线索细胞阳性,氨试验阳性,阴道 pH 值>4. 5,阴道分泌物稀薄、均质,其中线索细胞阳性为必备条件,氨试验阳性,阴道 pH 值>4. 5,阴道分泌物稀薄、均质中任意两项符合即可诊断 [20] 。
3. 2. 3 滴虫阴道炎 临床表现:外阴瘙痒、灼热感,白带增多等。外阴阴道黏膜充血,阴道分泌物多成泡沫状、黄绿色。实验室检查:①悬滴法:阴道分泌物显微镜检发现阴道毛滴虫,敏感度仅为 60%~70%;②培养法:特异性高,准确度可大于 95%,多用于有临床症状、高度怀疑但多次显微镜检查阴性者 [21] 。
4 CV 的治疗
    CV 治疗较为简单,核心在于纠正过低的阴道 pH值。国外报道,对于诊断为 CV 的患者,主要采用碳酸氢钠 30~60 g 加入 1 L 温水中坐浴或阴道冲洗,每周2 次,2 周为 1 疗程[8,22] 。但有国外学者认为,阴道冲洗可能增加罹患盆腔炎、异位妊娠的可能,因此更为推荐坐浴[23] 。若初始方案治疗后患者症状未能缓解甚至加重,应对初始方案进行再评价。
    本病发病率低于 VVC、BV 等,临床中极易被忽略,导致患者误诊误治。临床医生不能只靠肉眼观察阴道“豆渣样”白带诊断 VVC,必须通过显微镜观察真菌芽孢及菌丝。对于长期阴道分泌物异常、实验室真菌检查反复阴性、经验性治疗 VVC 无效的患者,应积极考虑本病的可能。
参 考 文 献
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