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生殖道微生态专题

细菌性阴道病

分类:
细菌性阴道病
发布时间:
2014/08/15 16:34
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细菌性阴道病 (bacterial vaginosis,Bv)是一种妇科最常见的、复杂的,以正常的阴道菌群比例改变为特征的临床感染性疾病多见于育龄妇女绝大多数患者年龄在15 -44岁其患病数远高于阴道滴虫及念珠菌感染,占外阴、阴道感染性疾病40%-50%。BV曾被称为非特异性阴道炎嗜血杆菌性阴道炎棒状杆菌阴道炎加德纳菌阴道炎和厌氧性阴道病等1984年在瑞典召开的专题国际学术会议上才被正式命名为细菌性阴道病。

细菌性阴道病与宫颈上皮非典型增生、子宫内膜炎、输卵管炎、盆腔泌尿感染有关,可导致异位妊娠或不孕妊娠合并BV是最常见的产科生殖道疾病, 可引起早产、胎膜早破、绒毛膜炎、产褥感染、新生儿感染等。阴道加德纳菌(GV)能明显刺激HIV病毒在单核一巨噬细胞系统、T淋巴细胞中的表达,与HIV的传播率增高有关。另外,BV患者中交叉感染支原体、真菌、滴虫非常普遍表明细菌性阴道病可能是造成其他病原体感染的诱因之一。

1 发病机制

正常阴道内有需氧菌和厌氧菌寄居形成阴道正常菌群,其中以阴道乳杆菌占优 势,占阴道细菌的95%。细菌性阴道病的致病机制是由于各种原因导致阴道内乳酸杆菌大量减少,阴道分泌物中乳酸含量下降,大量厌氧菌繁殖,产生挥发性有机胺含量增加,同时还伴有阴道加德纳菌、类杆菌属及支原体的大量增殖 。

乳酸杆菌是维持阴道正常生态环境最常见和最重要的细菌,它分解阴道粘膜 上皮细胞内的糖原产生乳酸和过氧化氢, 使阴道保持酸性环境(pH值为3.8-4.2)。尤其是卷曲乳酸杆菌和惰性乳酸杆菌在阴道正常生态环境中起主导作用。正常情况下阴道厌氧菌与需氧菌比例为5l。阴道内的不同微生物之间相互制约、相互作用、相互依存,保持着生态平衡状态,维持阴道自净,因此并不致病。一旦这种生态平衡被打破,即可导致BV的发生。

长期应用抗生素、机体免疫力低下、全身性疾病、阴道灌洗不当、频繁性交、性激素的变化、宫内节育器( IUD)的使用等多种原因均可引起阴道内的菌群失调,造成乳杆菌的优势地位被大量加德纳菌或混合性厌氧菌所代替,这些微生物的浓度比正常阴道中的浓度高100-1000倍。从而抑制了阴道内产生过氧化氢的乳酸杆菌的生长繁殖,使乳酸杆菌减少或消失, 并分解氨基酸生成胺类物质(尸胺,腐胺,三甲胺),致使阴道内酸碱度改变。胺可引起阴道上皮细胞脱落致使分泌物增多并产生特殊气体。二路普雷沃尔菌、解糖胨普雷沃菌和加德纳菌属的某些 菌株产生唾液酸酶,使黏蛋白分解导致均质的分泌物,增强细菌的黏附力形成线 索细胞,还可以介导白细胞溶解。因此细菌性阴道病并不引起炎性反应,具有不伴有白细胞增多的特征。

2 临床表现

主要临床表现为阴道分泌物增多,伴有恶臭或鱼腥样异味,可伴有外阴瘙痒或烧灼感。分泌物呈灰白色,均匀一致,稀薄,黏度很低,容易将分泌物从阴道壁拭去,阴道黏膜无充血的炎症表现,细菌学检查无滴虫、真菌或淋病奈氏菌。有50 %的患者临床无症状。

3 诊断

Amsel临床标准是诊断BV最为广泛使用的方法,包括:①阴道pH>4.5;②阴道分泌物增多、变稀呈均质状、有异味;③胺试验阳性,即在阴道分泌物中加入10KOH产生鱼腥味;④线索细胞 (clue cel1)阳性,线索细胞是BV的特征性改变,在视野中占全部上皮细胞≥20%为线索细胞阳性;当线索细胞>40%时,结合临床特征即可诊断BV。这4个临床标准符合3个即可诊断为BV

Amse l标准是诊断BV公认的标准,此法简单易行,但易受人为因素(如检验者的经验,人对气味的识别能力及人的呼吸道状况等), 及与BV感染无关的因素如近期性交,滴虫感染,阴道灌洗,处于月经期或绝经后 等诸多因素的影响,主观性强,因而很难对其判定结果进行比较。且很多资料表明BV的发生是一个连续的过程,有潜伏状态,但Amsel法一分为二的诊断标准局限了它对BV的诊断,给BV的临床诊断造成一定的困难。所以,针对这种现象,又产生了很多种检验BV的方法,以下简单介绍几种。

3.1 Nugent革兰染色法 Nugent革兰染色评分是上个世纪90年代由Robea  Nu gent首先提出,之后被视为实验室诊断BV的金标准。选定正常人和BV患者阴道分泌物中出现的4种优势菌形态并用半定量评估法对分泌物标本进行评分, 4种优势菌形态的代表菌是乳酸杆菌(大型革兰阳性杆菌)、阴道加德纳菌和普雷沃尔菌(小型革兰阴性菌或球杆菌)、动弯杆菌(梭形弯曲杆菌),标本总分值是4种细菌形态分值之和,BV患者标本分值为7-10分。

3.2宫颈巴氏染色涂片  宫颈巴氏染色涂片诊断BV的敏感性、特异性和阳性预测值低于Nugent革兰染色,BV的宫颈涂片特点与Nugent革兰染色评分相似。宫颈巴氏染色涂片诊断BV敏感性和特异性分别是85%和95%。

3.3 BV联合测定试剂盒 BV联合测定试剂盒是通过检测过氧化、唾液酸苷酶 、白细胞酯酶来诊断细菌性阴道病的方法之一。检测阴道分泌物中过氧化氢浓度可以帮助医生了解患者阴道内产过氧化氢乳酸杆菌的生态状况,分析阴道微 生态是否正常;检测唾液酸苷酶活性可以了解病原体进居和繁殖的状况;检测白细胞脂酶可以帮助临床医生了解病患阴道壁有无实质性黏膜受损。其结果准确 、可靠、快速,已开始互补或取代旧指标应用于临床。

3 .4 气液相色谱分析法  1980年Spiegel等用气一液相色谱法分析阴道分泌物中不易挥发的脂肪酸,如丁二酸盐以诊断BV。在正常妇女中,乳酸是主要的成分,仅有少量的丁二酸盐。但在BV妇女中,丁二酸盐和乳酸的比例可上升到≥0.4,比较临床诊断BV的标准,气-液相色谱法的敏感度为78%,特异度81%,阳性预告值为48%。不同细菌都有其典型的产酸类型,采用气-液相色谱分析法测定有机酸含量,以琥珀酸/L>0.4 作为诊断BV的临界值。与Amsel标准相比,敏感性为56-89%,特异性为80-96%。气液相色谱仪不是常备的仪器,不适合广泛应用,有局限性 。

3.5 阴道细菌培养 BV是阴道菌群失调而不是特异性感,因此对单一细菌分离培养在BV诊断中意义不大。近年James应用高浓度阴道加德纳菌核酸探针微生物鉴定试验为BV提供更为客观的结果,其特异性为71-98%。

3.6分子生物学方法  寡核苷酸探针法:Sheiness等用GV-DN探针技术检测阴道分泌物中GV的浓度,当GV2×10cFu/ mL,结合pH>4.5时诊断BV,敏感性为95%,特异性为99%。

VPⅢ微生物确认试验:根据核酸杂交技术原理,使用两条不同的单链DNA探针,一条为俘获探针,一条为彩色显影探针,检测结果可视、可记录。与传统的临床诊断法和湿涂片法相比具有更高的敏感性。定量PCR:敏感性亦远高于Amsel标准。

4 治疗

原则是应用作用于类杆菌属、支原体和厌氧菌而不抑制乳酸杆菌生长、不引起潜在性有害细菌大量增殖的药物。近年来很多研究表明,在治疗的同时或治疗后修复阴道壁的损伤,并恢复阴道微生态环境对于治疗BV和预防其复发至关重要。

4.1 抗生素治疗 2002年美国疾病控制中心推荐用于治疗细菌性阴道病的方法如下:①非妊娠妇女 :甲硝唑500mg,口服,每Et2次,共7d; 0.75%的甲硝唑软膏(5g ),阴道上药,每日2次,共5d 2%克林霉素软膏(5g),阴道上药,每晚1次,共7d。②妊娠妇女:甲硝唑250 mg,口服,每日3次,共7 d;氯洁霉素300 mg,口服,每日2次,共7d0.75%的甲硝唑软膏(5g),阴道上药,每日2次,共5d 

4.2微生态疗法 微生态疗法是目前比较热门的治疗方法,它是用从健康妇女阴道内分离出乳杆菌做主要成分制成微生态活菌制剂,产生大量过氧化氢和乳酸,在阴道内发挥生理功能。应用乳酸杆菌治疗BV,既没有抗生素固有的耐药性以及 引起菌群失调及毒性反应的副作用,且能调整阴道微生态失衡,并以恢复阴道乳酸杆菌的优势地位,从根本上提高宿主的免疫水平,克服BV复发,治疗BV可以预防其相关并发症的发生 。

4.3 中药治疗 现代研究者已注意到中药不仅在调整整体技能方面,且在对维持阴道微生态平衡方面的作用也很显著,且不良反应小,继发感染少,不容易出现耐药,能有效地克服 B V的复发,扶持正常阴道内优势菌,发挥其生物拮抗作用,从而达到重建阴道微生态平衡的治疗作用。如复方沙棘籽油栓l枚,阴道用药,连用6d,有效率为90.8%。

4.4 α-干扰素阴道栓 α-干扰素阴道栓其主要成分为α-干扰素,干扰素通过与靶细胞上的受体结合,使细胞膜发生变化,直接抑制细菌蛋白合成破坏细菌,能调节特异性变异功能,增强巨噬细胞的吞噬作用,提高NK细胞,K细胞的活性,诱导内源性干扰素的产生,且复发率明显低。α-干扰素具有免疫调节活性作用,而且可以促进组织再生修复。有效率为94. 92%。用法: 隔晚l粒睡前使用,用6次。

综上所述,随着检测技术的发展,BV的诊断更加便捷、准确,多项研究BV的治疗方法也得到了改进,但其高复发率仍是研究的重。重建阴道健康的微生态环境是预防复发的关键,目前主张在治疗的同时或治疗后修复阴道壁的损伤及恢 复阴道微生态环,这也应是关于治疗细菌性阴道病进一步研究的方向。

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