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生殖道微生态专题

细菌性阴道病与微生态平衡

分类:
细菌性阴道病
发布时间:
2018/12/12 17:17
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细菌性阴道病与微生态平衡
王世阎

细菌性阴道病(baeterialvaginosis,BV)是妇科常见病、多发病。细菌性阴道病曾有过许多名称,如嗜血杆菌性阴道炎、棒状杆菌性阴道炎、加德纳菌性阴道炎及非特异性阴道炎等。直到1984年在瑞典的专题国际会议上才正式命名其为细菌性阴道病。细菌性阴道病名称的界定,首先是因为阴道内有大量细菌生长繁殖,主要有加德纳菌、动弯杆菌、普雷沃菌、紫单胞菌、类杆菌、消化链球菌等,且以厌氧菌为主。然而,至今无法确定引起BV的特异性细菌,故笼统地称之为“细菌性”。尽管患BV时,阴道内有大量的细菌生长及分泌物增加症状;却没有临床阴道炎时所表现出的阴道戮膜的炎症症状,故称之为阴道病而不称为阴道炎。因此,该病被命名为细菌性阴道病。
    细菌性阴道病的发病率高。其发病率因不同人群而异,为15%~64%,绝大多数患者年龄为15岁一44岁。在阴道感染的发病中,细菌性阴道病占50%一60%,念珠菌阴道炎占20%~30%,滴虫性阴道炎占5%~10%。可见,细菌性阴道病是妇科最常见的阴道感染性疾病。
1By与阴道微生态
1.1正常的阴道菌群及微生态平衡
正常阴道内的微生物群主要有细菌、真菌、原虫和病毒,它们主要栖居于阴道四周戮膜的皱褶中,其次是弯隆,部分在宫颈。在阴道菌群的组成菌中,兼性厌氧乳杆菌是阴道正常的优势菌,是阴道内最主要的正常菌群,通常分离率可达80%~90%,其数量可达8x10,/ml,从正常妇女阴道内可分离出16种左右乳杆菌,其中多数为能产生过氧化氢(HZoZ)的乳杆菌(如卷曲乳杆菌、詹森乳杆菌,以及发酵乳杆菌等),在乳杆菌中占绝对优势,而其它不产HZO:的乳杆菌只占10%左右。健康妇女阴道菌群中常驻菌除乳杆菌外,还有葡萄球菌、大肠埃希菌、棒状杆菌、B族链球菌、粪链球菌、支原体、酵母菌、消化球菌及类杆菌等,在阴道正常菌群中厌氧菌与需氧菌之比为5:1。
    阴道内各种微生物群相互制约、相互作用、相互依赖,共处于阴道微生态环境中,保持着协调与平衡。在正常情况下,乳杆菌与其它微生物共存于阴道,处于微生态平衡状态。一旦前者失去优势,后者过度生长则打破这种平衡,即导致疾病发生。
1.2BV时的阴道微生态改变
    BV是由多种细菌的复合感染而致,BV患者阴道内乳杆菌数目减少或缺失,而其它阴道微生物群数量增加,乳杆菌的优势地位被加德纳菌及混合性厌氧菌群所代替,厌氧菌可增加上千倍,厌氧菌与需氧菌之比,则由原来的5:1,增加到100:1至1000,1。此时,乳杆菌不仅数量上减少,而且菌株与微生物学特性也发生了变化。正常情况下,产生H20:的乳杆菌在阴道内占绝大多数,而不产H20:的乳杆菌仅为10%。患BV时,患者阴道分泌物中可分离出的乳杆菌大多为不产HZO:的乳杆菌,而产HZO:的乳杆菌很少。
    乳杆菌是健康妇女阴道内最重要的优势菌群,其中绝大多数能产生HZO:。产HZOZ乳杆菌之所以能维持阴道正常的微生态环境,是因为它具有下列生理作用:①产生乳酸,降低阴道pH值,抑制致病菌的生长繁殖;②产生H20:,调节阴道微生态平衡,防止外界病菌侵人引起的感染;③猫附抑制,乳杆菌数量多,能豁附于阴道上皮细胞表面,同时抑制其它致病菌对阴道上皮细胞的薪附作用。因此,阴道乳杆菌在种类及数量上的变化,可能不同程度地反映阴道生理及病理变化。从微生态学角度出发研究乳杆菌与一些致病菌的相互关系,可以阐明BV的发病机制。对BV发病机制的研究发现,很多因素可能影响阴道微生态环境。引起阴道pH值改变的因素,包括性交(sh内)、月经期、绝经后(阴道分泌物pH值升高)、性伴侣改变、吸烟、阴道冲洗、抗生素应用、宫内节育器及妊娠等,这些均是发生BV的危险因素。这些情况均可能破坏阴道的微生态平衡,造成菌群失调,使致病性细菌繁殖而导致BV发生。某些厌氧菌的繁殖,可以产生一些氨类物质,这些产物进一步碱化阴道,使阴道上皮细胞脱落、阴道分泌物增多并且有异常鱼腥味。因此,可以认为BV发病是各种因素引起阴道微生态失衡所致。
2BV的诊断
    BV的临床表现,主要有白带增多并有异味,白带呈牛奶状,一些患者尚可出现外阴痰痒及烧灼等不适症状。检查发现阴道内乳白色匀质分泌物多,而阴道薪膜无充血等炎症表现。
    BV的诊断标准,目前较广泛采用的有以下四项:①稀薄匀质的阴道分泌物;②分泌物有异味(氨气味试验呈阳性);③阴道pH值大于4.5;④阴道分泌物涂片查见线索细胞c(lueceU)。四项中有三项呈阳性即可诊断为细菌性阴道病,其中线索细胞呈阳性十分重要,线索细胞是BV的特征性细胞,线索细胞为阴道脱落的上皮细胞,其表面贴附着加德纳菌及各种厌氧菌而使细胞边缘模糊不清。此外,涂片革兰染色可以发现各种厌氧菌,而乳杆菌减少或缺失。BV患者行全子宫切除术后,阴道残端易发生感染。
3BV对孕妇及非孕妇女的影响
3.1BV对孕妇的影响
    妊娠期BV可导致绒毛膜羊膜炎、胎膜早破及早产。BV孕妇发生产褥感染的几率也比正常人群高。BV时,一些厌氧菌可产生醋酶及蛋白酶,消化胎膜上的脂质及蛋白质,使胎膜强度减弱而易发生胎膜早破。BV时某些厌氧菌,可产生大量磷脂酶A:,诱导子宫局部组织细胞膜磷脂分解,使花生四烯酸增加,从而使前列腺素合成增加,刺激子宫收缩而诱发早产。
3.2BV对非孕妇女的影响
    患BV的妇女发生宫颈上皮非典型增生的危险性为正常妇女的2倍,可能是BV患者阴道内大量的厌氧菌促使人乳头瘤病毒(HPV)感染宫颈上皮之故。此外,宫内膜炎及附件炎的发生与BV有很高的相关性。BV患者行全子宫切除术后,阴道残端易发生感染。
4BV的治疗
   目前,BV的治疗主要是选用抗厌氧菌药物,包括甲硝哇类药物及克林霉素等。BV的发生与阴道微生态失衡有关,因此近来提出用调整阴道内菌群的制剂来治疗BV,借以调整并保持阴道微生态平衡,这样不但治愈BV而且可以防止其复发。
4.1目前较常用的治疗方法
   全身用药:可口服克林霉素每次300mg,每日2次,共服7d;或口服甲硝哩每次400mg,每日2次,共服d7。甲硝哩副作用严重时,可改服替硝哇每次50omg,每日2次,共口服6d;或奥硝哇每次50omg,每日2次,共服6d。局部用药:可采用甲硝哇泡腾片200mg,每日1次阴道内用药。局部尚可用1%乳酸冲洗阴道。
4.2微生态制剂
   BV是因阴道内菌群失调所致,所以可用微生态制剂治疗。最常用的微生态制剂是乳杆菌活菌胶囊,每晚1粒放人阴道,共用1d0。北京协和医院采用乳杆菌活菌胶囊对细菌性阴道病治疗的I期临床试验研究结果表明,乳杆菌活菌胶囊对BV的治疗效果与甲硝哇相比无差异,且无明显不良反应。采用乳杆菌活菌治疗BV,没有抗菌药物固有的耐药性,并能恢复阴道乳杆菌优势,恢复阴道正常菌群,有望从根本上拟制BV的复发。