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生殖道微生态专题

不同类型胎膜早破孕妇阴道微生态的对比研究

分类:
妊娠期微生态
发布时间:
2018/06/11 16:17
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不同类型胎膜早破孕妇阴道微生态的对比研究

刘 睿1,王俊侠1,李晓文2,李 娇1,李 娜1,王慰敏1

( 1. 西安交通大学第一附属医院妇产科,陕西 西安710061; 2. 汉中市西乡县中医院妇产科,陕西 汉中723500)

[摘 要]目的 对比足月胎膜早破( PROM) 与未足月胎膜早破( PPROM) 孕妇的阴道微生态状况,分析阴道微生态变化与足月胎膜早破、未足月胎膜早破的相关性,及其对孕产妇和新生儿的影响。方法 选取2014 年1 月至2015 年12 月西安交通大学第一附属医院产科收治的PPROM 孕妇76 例,PROM 孕妇69 例。记录两组孕妇的外阴不适情况、阴道微生态检查结果、分娩方式、新生儿Apgar 评分等情况。结果PPROM 组孕妇平均孕周( 32.2 ± 1.6) 周,PROM 组孕妇平均孕周( 38.6 ± 1.2) 周。PPROM 组阴道炎症状阳性患者比例显著高于PROM 组[43( 56.58% ) vs 18( 26.10% ) ,χ2 = 13.797,P = 0.000],PPROM 组剖宫产率显著高于PROM 组[47( 61.84% ) vs 23( 33.33% ) ,χ2 = 11.771,P =0.001];PPROM 组Apgar 评分≤3 的新生儿重度窒息发生率为9.21% ,PROM 组为2.90% ,但无统计学差异( χ2 = 2.475,P =0.171) ; PPROM 组Apgar 评分≥4 且≤7 分的新生儿轻度窒息率高于PROM 组[18( 23.68% ) vs 5( 7.25% ) ,χ2 =7.322,P =0.011],Apgar 评分≥8 的正常新生儿分娩率两组比较有统计学差异,PROM 组高于PPROM 组[62( 89.85% ) vs 51( 67.11% ) ,χ2 = 10.883,P = 0.001];PPROM 组阴道微生态正常者显著低于PROM 组[26 ( 34.21% ) vs 42 ( 60.87% ) ,χ2 = 10.321,P = 0.002]。PPROM 组 阴 道 微 生 态 正 常 者 显 著 低 于PROM 组[26( 34.21% ) vs 42( 60.87% ) ,χ2 =10.321,P =0.002];PPROM 组BV 及VVC 检出率均显著高于PROM 组( P <0.05) ; PPROM 组阴道菌群失调率显著高于PROM 组( χ2 = 9.184,P = 0.012) 。结论 孕妇阴道微生态的改变、生殖道感染的发生是导致PPROM 的首要致病因素。

[关键词]胎膜早破; 阴道微生态; 剖宫产; Apgar 评分doi: 10.3969/j.issn.1673 -5293.2017.05.017

    [中图分类号]R714.2 [文献标识码]A [文章编号]1673 -5293( 2017) 05 -0538 -03

A comparative study of vaginal microflora status of pregnant women with different premature rupture of membrane

LIU Rui1,WANG Jun-xia1,LI Xiao-wen2,LI Jiao1,LI Na1,WANG Wei-min1

( 1.Department of Obstetrics and Gynecology,First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University,Shaanxi Xi’an 710061,China;

2.Department of Obstetrics and Gynecology,Xixiang County Hospital of Traditional Chinese Medicine,Shaanxi Hanzhong 723500,China)

[Abstract]Objective To compare the vaginal microflora status of pregnant women with term premature rupture of membrane ( PROM) to that with preterm premature rupture of membrane ( PPROM) and analyze their correlation as well as the influence on pregnant women and neonates. Methods Seventy -six pregnant women with PPROM and 69 pregnant women with PROM admitted in department of obstetrics and gynecology of First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University from January 2014 to December 2015 were chosen.Vaginal symptoms,vaginal microflora test results,delivering ways of pregnant women in two groups and Apgar scores of neonates were recorded and analyzed. Results Mean gestational age of pregnant women with PPROM and PROM was 32.2 ± 1.6 weeks and 38.6 ± 1.2 weeks,respectively.Positive rate of vaginitis symptoms in PPROM group was significantly higher than that in PROM group[43 ( 56.58% ) vs.18 ( 26.10% ) ,χ2 =13.797,P =0.000].Cesarean rate in PPROM group was significantly higher than that in PROM group [47( 61.84% ) vs.23( 33.33% ) ,χ2 =11.771,P = 0.001].Incidence of severe asphyxia of neonates with Apgar score lower than 3 in PPROM group was 9.21% and 2.90% in PROM group,but there was no statistically significant difference between them ( χ2 = 2.475,P = 0.171) .Incidence of mild asphyxia of neonates with Apgar score between 4 and 7 in PPROM group was higher than that in PROM group[18( 23.68% ) vs.5( 7.25% ) ,χ2 =7.322,P =0.011].Difference in delivery rate of healthy newborns with Apgar score more than 8 between two groups had statistical significance,and the rate was higher in PROM group than in PPROM group [62 ( 89.85% ) vs.51( 67.11% ) ,χ2 =10.883,P = 0.001].Number of pregnant women with normal vaginal microflora in PPROM group was significantly lower than that in PROM group [26 ( 34.21% ) vs.42 ( 60.87% ) ,χ2 = 10.321,P = 0.002].Detection rates of BV and VVC in PPROM group were significantly higher than those in PROM group ( P <0.05) .Vaginal flora imbalance rate in PPROM group was significantly higher than that in PROM group ( χ2 =9.184,P =0.012) . Conclusion The most common cause of PPROM is the change of vaginal microflora status and reproductive tract inflammation.

[Key words]premature rupture of membrane ( PROM) ; vaginal microflora status; caesarean section; Apgar score

女性阴道是一个复杂的微生态体系,由阴道的组织结构、微生态菌群、局部免疫及机体的内分泌调节功能共同组成。目前,临床上能够明确诊断和不明原因的阴道炎症,都存在不同程度的阴道微生态失调[1-2]。在导致胎膜早破的多种因素中,生殖道感染,尤其是阴道炎症是最常见的原因。因此,我们对比研究足月胎膜早破( premature rupture of membrane,PROM) 与 未 足 月 胎 膜 早 破( preterm premature rupture of membrane,PPROM) 的阴道微生态状况,分析阴道微生态变化与足月胎膜早破、未足月胎膜早破的相关性,及对孕产妇和新生儿的影响。

1资料与方法

1. 1 研究对象

本研究随机选择自 2014 年 1 月至 2015 年 12 月西安交通大学第一附属医院产科收治的孕 28 ~ 36 +6 周胎膜早破孕妇 76 例为 PPROM 组,37 ~ 41 +6 周胎膜早破孕妇 69 例为 PROM 组。PPROM 组孕妇平均年龄( 25. 8 ± 3. 1) 岁,PROM 组孕妇平均年龄( 26. 2 ±2. 8) 岁,两组孕妇年龄比较,差异无统计学意义( P > 0. 05) 。PPROM 组孕妇平均孕周( 32. 2 ± 1. 6) 周,PROM 组孕妇平均孕周( 38. 6 ± 1. 2) 周,两组孕妇孕周比较,差异有统计学意义( P > 0. 05) 。记录两组患者是否存在外阴不适( 包括瘙痒、白带增多、白带有异味等) 症状、阴道微生态检查结果、分娩方式、新生儿评分等情况。排除标准: 阴道流血、阴道放药、发热、宫内压增高、多胎妊娠、子宫畸形及宫颈机能不全者。

1.2 研究方法

1.2.1 采样

患者取膀胱截石位,用小刮板刮取阴道上1/3 少量分泌物,一部分自左向右均匀涂在载玻片上送检,另一部分在载玻片上与1 滴生理盐水混匀,在低倍镜下观察滴虫。另取棉签( 化纤成分最佳) ,从阴道上1/3 刮取少量分泌物,置于试管内并送检。所有分泌物的取材时间均为发生胎膜早破后10h 以内,从取材到开始检验的时间不超过1h。

1.2.2 检测

滴虫检测: 低倍镜下观察到大量白细胞,无或偶见上皮细胞,并可见活动的滴虫。菌群分析: 阴道分泌物涂片待干、固定后,革兰染色,油镜下观察。检查内容: 细菌密集度,细菌多样性,优势菌检测、病原体检测( 滴虫、真菌感染 - 菌丝、孢

子、芽生孢子) 、Nugent 评分( 阴道分泌物酸碱度测定因为受羊水影响而未测) 。功能测定: 采用北京中生金域诊断技术公司试剂盒检测H2O2 含量,当H2O2 含量≥2μmol/L 时,即H2O2 阳性,表示阴道微生态功能正常。H2O2 主要由阴道优势菌群乳杆菌产生,因此以H2O2 代表阴道微生态的功能状态。

1.2.3 判断标准[3]

①菌群密集度: 在100 倍油镜下按每个视野的平均细菌数分为Ⅰ ~Ⅳ级。Ⅰ级: 1 ~9 个; Ⅱ级: 10 ~99 个; Ⅲ级: 大于100 个或满视野细菌; Ⅳ级: 细菌聚集成团或密集覆盖黏膜上皮细胞。②菌群多样性: 根据镜下能辨别的细菌菌群数分为Ⅰ ~Ⅳ级。Ⅰ级: 1 ~3 种; Ⅱ级: 4 ~6 种; Ⅲ级: 7 ~10 种; Ⅳ 级: 11 种以上。③优势菌: 镜下见到最多的微生物; ④阴道微生物功能: 分泌物中H2O2 阳性提示阴道微生态功能正常; ⑤ 菌群抑制: 缺乏优势菌,菌群多样性≤Ⅰ级; ⑥菌群增殖过度:

优势菌为乳杆菌,但菌群密集度高,多为Ⅲ ~Ⅳ级。

1.2.4 诊断标准

滴虫阴道炎( trichomonal vaginitis,TV) 、外阴阴道假丝酵母菌 病( vulvovaginal candidiasis,VVC ) 、细 菌 性 阴 道 病( bacterial vaginosis,BV) 能够明确致病菌诊诊断,诊断标准参照谢幸、苟文丽主编的《妇产科学》第8 版。阴道微生态正常诊断标准: ① 菌群密集度Ⅱ ~Ⅲ级; ②菌群多样性Ⅱ ~Ⅲ级; ③优势菌为乳酸杆菌,阴道微生物功能( H2O2 阳性) 。以上任何指标异常即可诊断为阴道微生态失衡。

1.3 统计学方法

运用SPSS 17.0 软件进行统计学处理。计量资料比较采用t 检验,计数资料比较采用 χ[1]检验。P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

对两组孕妇是否有阴道炎症状、分娩方式、新生儿评分等情况进行比较。PPROM 组孕妇平均孕周( 32.2 ± 1.6) 周,PROM 组孕妇平均孕周( 38.6 ± 1.2) 周,两组孕妇孕周比较,差异有统计学意义( P <0.05) 。PPROM 组阴道炎症状阳性患者比例显著高于 PROM 组( P = 0.000) ,PPROM 组剖宫产率显著高于PROM 组( P = 0.001) ; PPROM 组Apgar 评分≤3 的新生儿重度窒息发生率为9.21% ,PROM 组为2.90% ,但无统计学差异( P >0.05) ; PPROM 组Apgar 评分≥4 且≤7 分的新生儿轻度窒息率高于PROM 组( P = 0.011) ,Apgar 评分≥8 的正常新生儿分娩率两组比较有统计学差异,PROM

组高于PPROM 组( P =0.001) ) ,见表1。

不同类型胎膜早破孕妇阴道微生态的对比研究

 

2 阴道微生态状况评价

两组孕妇阴道微生态状况评价如表 2 所示。综合分析表 2 中数据,并进行比较。PPROM 组阴道微生态正常者 26 例( 34.21% ) ,PROM 组阴道微生态正常者 42 例( 60.87) ,两组数据差异有统计学意义( P <0.05) ,PPROM 组阴道微生态正常者低于 PROM 组; 两组孕妇阴道炎症的检出率( 即 BV 或 VVC 阳性) 、菌群失调的发生率没有统计学差异( P >0.05) 。

见表 2。

 

 

 2.2阴道微生态状况评价


两组孕妇阴道微生态状况评价如表 2 所示。综合分析表 2 中数据,并进行比较。PPROM 组阴道微生态正常者 26 例 ( 34. 21% ) ,PROM 组阴道微生态正常者 42 例( 60. 87) ,两组数据差异有统计学意义( P < 0. 05) ,PPROM 组阴道微生态正常者低于 PROM 组; 两组孕妇阴道炎症的检出率( 即 BV 或 VVC 阳性) 、菌群失调的发生率没有统计学差异( P > 0. 05) 。

见表 2。

 

 

 


3讨论

 

 

临产前发生胎膜破裂,称为胎膜早破。妊娠20 周以后、未满37 周胎膜在临产前发生破裂,成为未足月胎膜早破。胎膜早破发生率国外报道为5% ~15% ,国内报道为2.7% ~7% 。其中妊娠满37 周后的胎膜早破发生率为10% ,不满37 周的发生率为2.0% ~3.5% 。虽然PPROM 的发生率相对较低,但是孕周越小,围产儿预后越差[4]。

3.1 胎膜早破孕妇阴道微生态特征

本研究排除了孕妇年龄、双胎妊娠、宫颈机能不全等因素的干扰,结果显示PPROM 组阴道微生态正常检出率显著低于 PROM 组,PPROM 组 BV 及 VVC 检出率和菌群失调率均显著高于 PROM 组,这说明确实存在的生殖道感染 ( BV 和/或 VVC) 是孕妇发生胎膜早破的主要病因。PROM 组中 60. 87% 的孕妇阴道微生态正常,PROM 的发生与生殖道感染有关,但是生殖道感染并不是主因,主要原因是在临产前由于羊膜腔压力增高、胎膜受力不均等因素影响造成的,是临产的征兆。这也从另一个角度说明了数据中显示的,PROM 组剖宫产率为 33. 33% ,与目前临床上剖宫产率基本相当,PROM 只是临产的先兆,并不因为发生 PROM 而引起剖宫产率的升高。然而 PPROM 组剖宫产率高达 61. 84% ,这是 PPROM 组孕妇破膜是由于生殖道炎症的影响,并非临产即将启动,自然临产并顺利分娩较为困难,长期保胎过程中生殖道炎症的逆行感染易于诱发绒毛膜羊膜炎,导致胎儿窘迫、孕妇感染等并发症,往往在监护过程中由于胎儿或母体因素而行剖宫产终止妊娠,因此剖宫产率显著高于PROM 组。

3.2 胎膜早破孕妇菌群分布特征

妊娠期由于生理激素的改变,阴道微生态的构成发生改变,乳酸杆菌、表皮葡萄球菌、假丝酵母菌、粪肠球菌、丙酸杆菌、棒状杆菌和人型支原体的分离率增加,同时,阴道前庭腺体和阴道分泌物增加,外阴处于湿润状态,利于细菌的生长和繁殖。因此妊娠期易发生各种阴道感染[5],这在本研究中阴道微生态的检查结果中也得到了证实。妊娠期阴道微生态的变化除表现为BV、VVC 的患病率升高,还表现为优势菌的改变,阴道分泌物涂片可见到乳酸杆菌的减少,取而代之的是革兰氏阳性小杆菌和革兰氏阳性球菌成为优势菌[6]。不同类型胎膜早破孕妇在无症状和体征患者均有检出存在微生态失调,且PPROM 孕妇组微生态失调的发生率升高明显,推测阴道微生态改变,菌群失调增强,局部炎症反应增加可能导致

PPROM 的发生[7]。

因此,在临床工作中PPROM 需要引起足够的重视,进行阴道微生态的检查,及时给予相应的处理,包括及时规范的抗生素使用、正确的护理、阴道流液性状观察、血常规监测等,降低孕产妇及胎儿感染率和围生儿病死率。对于PROM 孕妇需要加强对孕妇和胎儿的监护,如果破膜12h 内未自然临产应及时给予药物引产。对于有阴道炎病史的女性需要加强孕期保健,进行阴道微生态监测,发现问题及时治疗,预防和减少

PPROM 的发生。

[参考文献]

[1]Onderdonk A B,Delaney M L,Fichorova RN.The human microbiome during bacterial vaginosis[J].Clin Microbiol Rev,

2016,29( 2) : 223-238.

[2]Pandya S,Ravi K,Srinivas V,et al.Comparison of culture-dependent and culture-independent molecular methods for characterization of vaginal microflora[J].J Med Microbiol,2017 ,66( 2) : 149-153.

[3]王慰敏,刘腾,李晓文,等.889 例妇科门诊阴道不适患者阴道微生态状况的分析[J]. 现代妇产科进展,2013,22( 1) : 48-50.

[4]谢幸,苟文丽. 妇产科学[M].8 版. 北京: 人民卫生出版社,2013:133-135.

[5]张晓华,高静,张惠珍,等. 妇女孕期下生殖道微生态失衡及感染的临床分析[J]. 中国妇幼健康研究,2014,25( 3) : 465-469.

[6]秦江霞,贾金平,岳玉焕. 未足月胎膜早破患者阴道菌群微生态的评价[J]. 中国计划生育和妇产科,2014,6( 2) : 28-30,34.

[7]南延荣,李红梅,苏叶青. 妊娠晚期细菌性阴道病与妊娠结局的临床分析[J]. 中国妇幼健康研究,2014,25( 3) : 463-465.