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生殖道微生态专题

阴道微生态的研究进展及临床意义

分类:
妊娠期微生态
发布时间:
2019/04/25 16:22
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阴道微生态的研究进展及临床意义
陶址,廖秦平
( 清华大学附属北京清华长庚医院,北京102218)
中图分类号: R711. 31 文献标志码: B

阴道微生态是研究女性阴道内微生物和微环境的一门科学,近十余年来,随着分子生物学的迅猛发展,阴道微生态的研究取得了很多突破性的进展,刷新了以往医疗界对阴道炎症的认识,孵育了多个新的研究热点。
1 阴道微生态及其评价系统
早在上世纪七十年代就有学者发现,人体内微生物数量是细胞数量的十倍以上[1],这说明微生物跟人类健康活动的关系非常密切。人体是微生物的宿主,微生物与宿主之间是互惠共生的关系,形成了人体的另一个系统———人体微生态系统。十年以前,微生物的研究受限于培养方法,未取得突破性的进展,近年来,随着分子生物学的飞速发展,人体微生态的研究也迅猛发展,带领我们认识了参与人体健康的另一个重要的微观世界。微生物从胚胎发生、发育起就开始影响着人体的生长、免疫、代谢和行为[2],这个发现震惊了全世界。阴道微生态是人体微生态的一部分,研究女性阴道内健康状况和疾病状态下微生物的结构、功能以及与其宿主相互关系的学科,是生命学的重要组成部分。“小阴道、大江湖”,我们的阴道内有300多种微生物共生,其中有好的微生物———维持阴道微生态平衡者,也有坏的微生物———破坏阴道微生态健康者,它们彼此制约、相互制衡,达成平衡状态。任何影响阴道微生态平衡的因素都将引起宿主的不适,即阴道微生态异常的临床表现,最典型的阴道微生态紊乱当属细菌性阴道病( bacterial vaginosis,BV) ,还有2002 年提出来的需氧菌性阴道炎( aerobic vaginitis,AV) 。其他异常的阴道微生态还有外阴阴道假丝酵母菌病( vulvovaginal candidiasis,VVC) 、滴虫阴道炎( trichomonad vaginitis,TV) 和细胞溶解性阴道病( cytolytic vaginosis,CV) ,常被简称为ABCTV。
阴道微生态的临床评价系统是分别从形态学和功能学上对阴道微生态环境进行评价,内容包括阴道菌群的优势菌、多样性和密集度、病原菌( 如滴虫和真菌等) 、乳杆菌分级、白细胞数量、上皮细胞和一些功能学指标( 如pH 值、唾液酸酶、白细胞酯酶、β-葡萄糖醛酸酶、乙酰氨基葡萄糖苷酶) 等。通过评价内容可以分别进行Nugent 评分和Donders 评分,同时能反映乳杆菌和白细胞等的功能。阴道微生态临床评价体系能对ABCTV 分别进行准确诊断,给临床提供重要的实验室诊断依据,指导临床有效的治疗[3]。
2 正常阴道微生态及其影响因素
健康的育龄期女性阴道内是一个以产过氧化氢( H2O2) 的乳杆菌为优势菌、数种微生物共生、无真菌芽生孢子或菌丝、阴道毛滴虫等致病菌、pH 值3. 8 ~4. 5 的微环境。乳杆菌是阴道内的益生菌,以其产H2O2、乳酸、乳酸菌素,并竞争性黏附于阴道上皮、占据结合位点、消耗阴道内营养等方式获得其在阴道内的优势地位,抑制其他菌的过度增殖。自然界中产乳酸的乳杆菌超过130 种,其中人类阴道内的乳杆菌有20 余种[4,5],他们可以利用阴道上皮细胞内的糖原代谢产生乳酸。健康女性的阴道内常常以某一种或多种乳杆菌为优势菌,最常见的有卷曲乳杆菌( L.crispatus)、惰性乳杆菌( L.iners) 、詹氏乳杆菌( L.jensenii) 和加氏乳杆菌( L. gasseri) 。不同种族阴道内的优势菌有明显的差异,80% ~ 90%的亚洲人和白人优势菌为乳杆菌,而不到60%的黑人和西班牙人为乳杆菌[6],有一项研究还发现非洲育龄期女性以阴道加德纳菌和BV 相关菌1 为优势菌[7]。不同种族的阴道微生态菌群构成差异在临床实际工作中也需要考虑到。
年龄、月经周期、妊娠、分娩、哺乳、避孕和性生活等生理活动均能影响阴道微生态环境,一些病理情况如感染性疾病、内分泌疾病以及抗菌药物、免疫抑制剂和化疗药物的使用等也会打破阴道微生态的平衡。因此,临床评估病情时一定要考虑这些因素,综合评估决定是否需要干预。
3 异常阴道微生态和阴道炎症治疗的最新理念
当环境因素或者外界干预打破了阴道微生态的平衡,会使阴道微生态环境进入一个脆弱的状态,不容易抵御致病菌的繁殖、侵犯,随时会出现各种阴道炎症。BV 和AV 是最多见的阴道微生态紊乱所致临床结局,优势乳杆菌减少甚至缺失、其他菌过度繁殖,虽然抗生素治疗有效,但其复发问题仍是目前有待于攻克的难题。不仅仅是BV 和AV 复发的问题,VVC和TV 也面临着同样的临床难题。既往研究多关注于微生物耐药导致的难治和复发问题,现在越来越多的学者开始研究阴道微生态环境的平衡。有研究发现,难治性BV 和非难治性BV 在甲硝唑治疗后的一段时间内菌群结构完全不同[8],这可能是难治性BV 的真正原因,即治疗后阴道微生态没有恢复到一个健康的、能抵御致病菌侵袭的平衡状态。因此,任何一种异常阴道微生态的治疗一定包括“三部曲”—杀菌、黏膜修复、恢复阴道微生态平衡。杀菌是治疗阴道炎症的第一步,使用敏感抗菌药物抑制或杀灭病原微生物,包括过度增殖的需氧菌或厌氧菌、芽生孢子或者菌丝、滴虫等。病原微生物被抑制或杀灭后,阴道黏膜的免疫修复和优势乳杆菌的恢复才是我们治疗阴道炎症的最终目标。在这期间,如果阴道黏膜的修复和乳杆菌的恢复过程被影响,阴道内理化环境未恢复至正常,被抑制的病原微生物或者外来的病原微生物还会再度繁殖甚至致病而出现复发或新的阴道炎症。益生菌在阴道内可以迅速占据阴道上皮的受体,产生对阴道的保护作用,从而促进阴道恢复至正常微环境,减少阴道炎症复发的机会。
4 阴道微生态的临床应用
阴道微生态的发展不仅更新了妇产科医师对阴道内存在各种微生物的认识,还对不同微生物所致的相关阴道疾病带来全新观念。中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组组长廖秦平教授团队经过多年的研究开发出一套阴道微生态的临床评价体系,并于2016 年10 月在中华妇产科杂志刊出《阴道微生态评价的临床应用专家共识》[9],通过该体系,实现了对阴道炎症的分类诊断,并指导临床精准治疗。临床上的阴道炎症常为混合感染,阴道微生态报告能同时诊断多种阴道炎症。临床医生还能从阴道微生态报告上分别读到患者阴道内的优势菌、病原菌、有无白细胞及其功能,结合其是否存在影响因素,以及临床症状,综合评估,给出恰当的治疗措施。BV 和AV 是临床常见的两种阴道内细菌感染,但其使用的抗菌药物截然不同。BV 的致病菌以厌氧菌为主,抗菌药物为硝基咪唑类,而AV 的致病菌以需氧菌为主,抗菌药物主要为覆盖需氧菌的抗菌药物,如头孢类、大环内酯类及喹诺酮类。有典型临床表现的TV 和VVC 临床不难判断,而阴道微生态报告能同时反映TV 或VVC 状态下的乳杆菌和白细胞功能,为临床处理和病情评估提供了更有意义的参考指标。对于反复复发的VVC 患者,一定要做阴道分泌物的真菌培养、鉴定和药敏,规范使用敏感抗真菌药物。CV 的基本治疗原则是阴道局部冲洗减少阴道内乳杆菌数量和酸性物质的堆积,促进阴道微生态恢复至平衡状态,具体方案可根据阴道微生态报告的情况酌情调整治疗期。