保妇康栓治疗混合性阴道感染的临床研究

保妇康栓治疗混合性阴道感染的临床研究 
张岱，林怀宪，刘朝晖，廖秦平
(北京大学第一医院，北京 100034)
【摘要】 目的: 研究中成药保妇康栓调节阴道微生态平衡对治疗外阴阴道假丝酵母菌病( VVC) 合并细菌性阴道病( BV) 的临床意义。方法: 采用前瞻性、随机、剂量组平行对照临床实验，将 51例VVC 合并 BV 的患者，分为保妇康栓组 26 例，甲硝唑联合硝酸咪康唑栓组( 联合组) 25 例，分析两组患者在停药第 7 ± 3 天和第 28 ± 5 天的症状改善及实验室检查方面的化，采用 Nugent 评分进行 BV诊断及疗效评价。结果: 第 1 次随访: 保妇康栓组与联合组 Nugent 评分、减分率比较差异有统计学意义( P ＜ 0. 05) ，两组 p H 值、乳杆菌分级差异无统计学意义( P ＞ 0. 05) ; 保妇康栓组与联合组患者外阴瘙痒、白带异味、白带增多不适症状比率较入组时均下降，但两组比较差异无统计学意义( P ＞0. 05) ; 此外，两组患者 VVC 痊愈率( 76. 92% vs 88. 00% ) 比较差异无统计学意义( P ＞ 0. 05) ，而 BV痊愈率( 38. 46% vs 76. 00% ) 差异有统计学意义( P ＜ 0. 05) 。第 2 次随访: 保妇康栓组较联合组 p H值、Nugent 评分及减分率差异均无统计学意义( P ＞ 0. 05) ; 保妇康栓组 15 例患者的乳杆菌分级均达到Ⅰ级或Ⅱ级，恢复到正常水平，而联合组仍有 2 例未达到正常水平，但两组比较差异无统计学意义( P ＞ 0. 05) ; 保妇康栓组患者外阴瘙痒、白带异味、白带增多不适症状比率较第 1 次随访时进一步下降，而联合组外阴瘙痒、白带异味、白带增多症状比例上升，其中联合组有 2 例外阴瘙痒、1 例白带异味可能有复发情况发生，但两组比较差异不显著( P ＞ 0. 05) ; 保妇康栓组与联合组患者 BV 均 100%痊愈，保妇康栓组 VVC 复发率( 6. 67% ) 低于联合组( 11. 76% ) ，两组比较差异无统计学意义( P ＞0. 05) 。结论: 保妇康栓能有效治疗 VVC 合并 BV，能恢复阴道微生态平衡，作用较抗生素和缓、复发率低，值得在临床全面推广应用。
【关键词】 保妇康栓; 混合性阴道感染; 阴道微生态平衡
中图分类号: Ｒ711. 31  文献标志码: A
混合性阴道感染是指阴道感染了细菌、真菌、滴虫等多种致病菌引起的阴道炎症，临床常见的有外阴阴道假丝酵母菌病( vulvovaginal candidiasis，VVC) 合并细菌性阴道病( bacterial vaginosis，BV) 、滴虫性阴道炎合并 BV、BV 合并需氧菌性阴道炎等。临床实践发现单纯某一种病原菌引起的感染很少，多数是混合感染。林怀宪等［1］的研究显示，妇科门诊的阴道炎患者中有 41. 9% 存在混合感染。VVC 合并 BV 是临床最常见的混合性感染之一，约占混合性感染的 55. 3% 。目前，对于混合性阴道感染的治疗，多采用传统的抗生素治疗，长期使用抗真菌类抗生素，在杀死致病菌的同时，也杀死了起自洁作用的正常阴道菌群，容易
引起阴道菌群失调，使得假丝酵母菌等得以繁殖而引起感染，导致复发［2］。因此，临床上急需寻找一种更加安全、有效的治疗药物。临床研究显示［3］，保妇康栓对于女性阴道炎症具有良好的治疗效果。在此基础上，我们对单独使用保妇康栓治疗 VVC 合并 BV 的患者进行了临床试验研究，旨在进一步确定其有效性及安全性，为治疗混合性阴道感染找到新方法。1 资料与方法
1. 1 研究对象及分组 选取 2011 年 4 月至 2012 年12 月北京大学第一医院收治的 VVC 合并 BV 患者，年龄在 18 ～ 50 岁，知情同意自愿受试的女性患者 51 例。对所选试验中符合 VVC 合并 BV 诊断的女性患者，进行区组随机化方法、剂量组平行对照临床试验，并定期随访。本研究共入组 51 例，其中保妇康栓组 26 例，联合组 25 例。两组患者的年龄
、身高、体重等进行基线比较，结果差异无统计学意义( P ＞ 0. 05) 。应用卡方检验或双侧确切概率法对两组人群的病史、既往史、治疗史、过敏史进行基线比较，结果差异亦无统计
学意义( P ＞ 0. 05) 。本研究中的分泌物性状检查、p H值测定检查结果，采用卡方检验/wilcoxon秩和检验，结果差异均无统计学意义( P ＞ 0. 05) ，病例具有良好的均衡可比性。
1. 1. 1 入选标准 同时符合以下两项确诊为 VVC 合并 BV 的患者: ①阴道分泌物真菌检测阳性; ②阴道分泌物革兰染色积分法评分( Nugent 评分) ≥7 分。
1. 1. 2 排除标准 ①患有其他感染原因造成的外阴阴道炎如滴虫性阴道炎或疑似淋病、
单纯性疱疹病毒感染和尖锐湿疣等疾病; ②入组前两周内接受了全身性阴道抗真菌或抗生素治疗; ③怀孕( 必要时测定血β-HCG 来判断) 或哺乳期妇女; ④肝肾功能不全、血液病、糖尿病、精神病或患有其他严重疾病的妇女; ⑤甲硝唑或硝酸咪康唑过敏者; ⑥依从性差者。
1. 2 治疗方案 保妇康栓组: 保妇康栓 2 粒，阴道用药，每天 1 次，共 7 天; 联合组: 甲硝唑 400 mg，口服，每天 2 次，共 7 天; 硝酸咪康唑栓 1. 2 g，阴道用药，第1、4 天各 1 次。
1. 3 随访 
1. 3. 1 随访时间 第 1 次随访: 停药后第 7 ± 3 天; 第2 次随访: 停药后第 28 ± 5 天。
1. 3. 2 随访观察指标 详细询问一般情况及症状，进行常规妇科检查、白带常规检查、分泌物 p H 测定、阴道分泌物 Nugent 评分，记录合并用药与不良事件并填写 CＲF 表。
1. 3. 3 检测方法 ① 取样: 所有研究对象均用长棉签从阴道侧壁上 1 /3 取得阴道分泌物; ②分泌物 p H测定使用精密 p H 试纸; ③涂片后 Gram 染色法染色，显微镜下进行阴道菌群检测; ④乳杆菌分级: 根据所见最多的微生物定义为优势菌。优势菌为革兰阳性大杆菌形态类似乳杆菌者评价为乳杆菌Ⅰ级，优势菌为革兰阳性小杆菌评价为乳杆菌Ⅱ级，优势菌为其他菌时评价为乳杆菌Ⅲ级。
1. 4 疗效评价 
1. 4. 1 真菌学疗效分析 痊愈: 真菌镜检阴性; 无效: 真菌镜检阳性。
1. 4. 2 BV 疗效分析 痊愈: Nugent 评分 0 ～ 3 分; 好转: Nugent 评分 4 ～ 6 分; 未愈:
Nugent 评分 7 ～ 10 分。
1. 5 统计学处理 采用 SPSS 19. 0 软件做统计分析，其中阴道
p H 的变化及 Nugent 评分的变化采用 t 检验，主要症状的改善及疗效分析采用 χ2检验和 U 检验，所有检验均采用双侧检验。除主要疗效指标外，其他的指标不进行组间两两比较，P ＜ 0. 05 表示组间差异有统计学意义。定量指标的描述将计算均数、标准差、中位数、
最小值、最大值。分类指标和等级指标的描述用各类的例数及百分率。
2 结果 第 1 次随访两组病例数均无失访病例，参与随访保妇康栓组 26 例，联合组 25
例，各项评价指标无缺失; 第 2 次随访保妇康栓组失访 11 例( 42. 3% ) ，参与随访 15 例，联合组失访 8 例( 32. 0% ) ，参与随访 17例，各组未失访患者各项评价指标无缺失。
2. 1 两组治疗前后疗效指标比较 保妇康栓组与联合组两组治疗后疗效指标见表 1。入组时乳杆菌分级保妇康栓组 26 例均为Ⅲ级，联合组 25 例也均为Ⅲ级。第1次随访: 保妇康栓组较联合组 p H 值及乳杆菌分级差异无统计学意义( P ＞ 0. 05) ; 两组 Nugent 评分及减分率比较差异有统计学意义( P ＜ 0. 05) 。第 2 次随访: 保妇康栓组较联合组 p H 值、Nugent
评分及减分率比较差异均无统计学意义( P ＞ 0. 05) ; 保妇康栓组 15例患者的乳杆菌分级均达到Ⅰ级或Ⅱ级，恢复到正常水平，而联合组仍有 2 例未达到正常水平，但两组比较差异无统计学意义( P ＞ 0. 05) 。

      表 1 两组治疗前后疗效指标的比较
Tab 1 The comparison of therapeutic effect index between the two groups before and after treatment

2. 2 两组治疗后主要症状的变化情况 两组患者外阴瘙痒、白带异味、白带增多症状经治疗后结果见表2。入组时两组患者外阴瘙痒、白带异味、白带增多症状占比差异无统计学意义( P ＞ 0.05) 。第 1 次随访:保妇康栓组与联合组外阴瘙痒( 26. 92% vs 8. 00% ) 、白带异味( 11. 54% vs 4. 00% ) 、白带增多( 57. 69% vs64. 00% ) 不适症状较入组时均显著下降，两组比较差异无统计学意义( P ＞ 0. 05) 。第 2 次随访: 保妇康栓组外阴瘙痒( 6. 67% ) 、白 带 异 味 ( 0 ) 、白 带 增 多( 6. 67% ) 症状比例较第 1 次随访时进一步下降，而联合组外阴瘙痒( 23. 53% ) 、白带异味( 11. 76% ) 、白带增多( 29. 41% ) 症状比例上升，其中联合组有 2 例再次出现外阴瘙痒，有1例再次出现白带异味的复发情况，但两组比较差异无统计学意义( P ＞ 0. 05) 。
表 2 两组治疗前后主要症状变化情况 n( % )
Tab 2 The comparison of main symptoms between the two groups before and after treatment n( % )

2. 3 两组治疗后 VVC 疗效及 BV 疗效比较 两组治疗后 VVC 疗效及 BV 疗效见表 3。第 1 次随访: 保妇康栓组与联合组 VVC 痊愈率比较差异无统计学意义( P ＞ 0. 05) ; 两组BV痊愈率比较差异有统计学意义( P ＜ 0. 05) 。第 2 次随访: 两组患者 BV均100%痊愈，保妇康栓组
VVC 复发率 ( 6. 67% ) 低于联合组( 11. 76% ) ，两组比较差异无统计学意义( P ＞ 0. 05) 。
2. 4 不良反应 本研究中各组均未报告明显的不良反应。

表 3 两组治疗后 VVC 疗效及 BV 疗效比较 n( % )
Tab 3 The comparison of VVC recurrence rate and BV curative effect between the two groups after treatment n( % )

3 讨论 BV主要是由阴道加特纳菌引起的一种阴道炎，是加特纳菌、厌氧菌等增多，而乳杆菌减少，阴道内微生态平衡改变而引起的疾病。BV 的患病率约占妇科门诊外阴和阴道感染的 20% ～ 50% ，可引起白带增多，黄色或脓样有鱼腥臭味白带，部分伴有轻度外阴瘙痒或灼烧感等［4 ～ 6］。VVC 是由假丝酵母菌引起的常见外阴阴道炎症，可与 BV、滴虫性阴道炎相伴发
生。临床症状表现为外阴奇痒，白带增多; 还可有尿频、尿急、尿痛及性交痛。典型白带呈豆腐渣样或者凝乳块样，无特殊气味。国外资料显示，约75%的女性一生中患过
1 次 VVC，45% 的女性经历过 2 次或者以上的发作。正常情况下，育龄妇女阴道内寄居着许
多细菌群落，以乳杆菌( 约占 95% ) 为优势菌，肠球菌、表皮葡萄球菌、加特纳菌、大肠杆菌，以及支原体及假丝酵母菌等，共同形成了阴道正常微生物群，使得阴道与这些菌群之间形成生态平衡，并不致病［7］。当其中一种或几种致病菌过度增殖，会导致乳杆菌的减少，使得阴道菌群失调，阴道清洁度、p H 值发生变化，更重要的是它产生的过氧化氢和抗微生物因子减少，失去抑制阴道内寄居菌生长的作用，使其他细菌大量繁殖［8，9］。保妇康栓的主要成分为莪术油和冰片，莪术油含有 60 多种成分，其中含有吉马酮、莪术醇、莪术酮等15种药理成分，加上冰片共 16 种有效成分。药理研究证明，莪术油具有广谱抗病原微生物、抗炎、促进机体免疫反应等作用。陈伟等［10］体外检测保妇康栓对需氧 菌、厌 氧 菌、真 菌、支 原 体 的 MIC90、MIC50、MBC90、MBC50 的作用，结果发现: 保妇康栓对需氧菌、厌氧菌及真菌均有不同程度的抗菌活性，具有抗菌谱广、抗菌活性强等特点。保妇康栓 p H = 3. 9，不影响阴道正常 p H 值，同时莪术油中的莪术倍半萜稀分子立体结构与雌激素相似，具有类雌激素样作用(而无雌激素的致癌风险) ，可增加阴道上皮糖原含量，为乳杆菌补充养分，增殖乳杆菌，恢复阴道微生态平衡，降低阴道感染复发率。此外，冰片具有开窍醒神、消肿止痛、去腐生肌、凉血止痒的作用，使瘙痒症状迅速缓解，促进阴道炎症损伤部位的组织修复; 保妇康栓中上述两种主要成分协同发挥多靶点作用，达到治疗阴道混合感染的目的。本研究中对 VVC 合并BV 的患者，选用保妇康栓作为基本治疗药物，联合组选用甲硝唑联合硝酸咪康唑栓来治疗。入组时 VVC合并 BV 的患者阴道乳杆菌均有缺失，乳杆菌分级均为Ⅲ级，因此治疗混合性阴道感染的关键是恢复阴道菌群中的乳杆菌。两次随访后，两组患者的 p H 值均恢复至正常水平，Nugent 评分、减分率也回到正常范围，两组比较差异无统计学意义( P ＞ 0. 05) 。第 1 次随访时，两组患者阴道乳杆菌均有恢复，第 2 次随访时保妇康栓组乳杆菌分级均恢复到Ⅰ或Ⅱ级正常水平，而联合组有2例患者的乳杆菌分级未恢复到正常水平，两组比较差异无统计学意义( P ＞ 0. 05) 。第 1次随访时，两组患者的外阴瘙痒、白带异味、白带增多不适症状比率较入组时下降，但第 2 次随访时，联合用药组再次出现 2 例外阴瘙痒及 1 例白带异味，说明有复发情况。可能是因为联合用药组只能抗菌，不能恢复阴道微生态平衡。第 1 次随访时，VVC 及 BV 患者痊愈率均显著提高，第 2 次随访时两组 BV 患者均100% 痊愈，保妇康栓组 VVC 痊愈率进一步上升，但联合用药组患者的痊愈比例并未提高，可能是由于患者对西药产生了耐药性，但两组比较差异无统计学意义( P ＞0. 05) 。本研究进一步证明，保妇康栓对阴道混合感染具有治疗作用，患者依存性高，增加了者治疗疾病的信心。综上所述，保妇康栓能够治疗因 VVC 及 BV 感染而导致的外阴瘙痒、白带异味、白带增多等阴道炎症状，作用与两种抗生素联合疗法的治疗效果基本相当，且治疗作用较和缓，能够恢复阴道微生态平衡，使阴道 p H 回到正常水平，临床疗效显著，不良反应少，安全可靠，值得在临床上合理推广应用。
参 考 文 献

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( 收稿日期: 2015-01-18; 修回日期: 2015-04-20)