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张帝开教授谈VVC混合感染的现状与对策

发布时间：

2014-09-08

张帝开教授在第七届白云会上针对VVC的诊治新进展为我们进行全面的讲解，他提出目前关于阴道感染的防治中存在治愈率低，复发率高等问题，目前很多医生把阴道炎看的太简单，很少有人去重视它，或者说是总结关于阴道感染的一些关系和治疗。同时，张教授在会上还为我们指出了VVC反复发作的原因，他强调了阴道炎所面临的问题不是难以治疗，而是因为一些医生常常急于治疗而没有首先确定病原微生物，这是导致治疗失败最常见的原因，并从以下几个阴道感染的诊断和治疗方面进行的细致的叙述。

1、及时查明病原体：

主要是缺乏针对性的治疗，就单从VVC本身来说，不同情况的VVC它的白假丝酵母菌和非白假丝酵母菌的含量都是不同的，这就是为什么复发性VVC比单纯性VVC治疗困难的原因。如果不检测病原体的话，就不会知道它是不是白假丝酵母菌，又或是白假丝酵母菌中的哪一种，关注它是哪一类菌种和注意他有没有混合感染对我们的治疗来说是至关重要的，即便是对那些典型的豆腐渣样白带也要去查它的病原体。

2、VVC患者抗真菌药使用不规范：

由于医患之间交流的时间太短，医生没有对病人交代好病情，如何用药，用多长时间，什么时候再来复诊，也许开的7天的药，她只用了2天症状就好了剩下的药她就不用了，或者等到下次症状发作时再自行给药。从一项对近千名VVC患者的调查研究中可以看到56%的病人没有按照医嘱坚持一个疗程；51%的病人因为中国有句古话“是要三分毒”在用药3-4天后，因症状缓解而停止用药；60%的病人倾向于短期疗程，尤其是3-4天疗程，长疗程会带来患者的依从性差，这就是VVC的现状。

3、临床医生治疗存在的误区：

目前临床对VVC的诊疗仍然存在误区，如：2种抗生素+1种抗真菌的药+1种洗剂+中成药甚至有的人还会加上局部处理的处方方式是不正确的。中华医学会妇产科感染学组在VVC的治疗上做了很多工作，第一个指南就是关于VVC的，最近我们又对它做了修订2011年VVC诊治规范修订，包括对VVC规范了名称：外阴阴道假丝酵母菌病（vulvovaginal candidiasisi VVC），强调了治疗和临床分类诊断，包括：单纯VVC，复杂VVC（复发性VVC，重度VVC，妊娠期VVC，非白假丝酵母菌VVC，宿主为控制糖尿病免疫低下者所致VVC）。不同的诊断有不同的治疗方法，也有个体差异，主要是依据诊断不同而确立，这是一个很实用的指南，为我们在临床治疗上提供了很好的治疗规范。诊断分类，治疗个体化，抗真菌的药物实用规范，妊娠期VVC处理安全性，对VVC的深入认识这些在规范中都做了很好的交代。在这里要特别强调白假丝酵母菌菌种鉴定的重要性，白假丝酵母菌与有症状的VVC相关，非白假丝酵母菌在无症状VVC患者反而略多见或者症状相对轻微，在RVVC中非白假丝酵母菌又高于VVC，光滑假丝酵母菌只有芽生孢子，光镜下难以鉴别，只有真菌培养才能鉴别，所以我们一定要重视培养，他不是用来诊断的而是用来明确菌种的，只有明确菌种才可以做到对症下药。

4、中国妇女特色：阴道冲洗问题

有句广告语“难言之隐，一洗了之”，这样做是很容易破坏阴道的微环境，张教授强强调不是反对冲洗，而是考虑冲洗是在什么时候，石一复《VVC的治疗策略》主张：在阴道置药前进行冲洗或者用棉签清楚分泌物，治疗效果更好，而且最好用酸性的冲洗阴道。

5、滥用抗生素问题：

卫生部药政司：中国是全球滥用抗生素最严重的国家，这样做最大的危害就是破坏了阴道的内环境和阴道菌群，这一点在大医院做的好点，而一些小医院做的就不太好了。

6、还有一个问题：尚未引起重视的课题：

现在大部分医生重视了微生态，但是没有重视到混合感染，很多人都是“只见豆渣不见其它”，临床上确实存在很多感染问题，对168例女性进行的研究显示混合感染大约为26.05%。国外研究显示BV和VVC的混合感染约为4.4%，我们可以说如果有一半的妇女因为炎症来看病，大约至少有1/3的混合感染被忽视掉了，此外VVC合并支原体衣原体也是应该引起重视的。

目前混合性阴道感染中存在的问题主要是由于研究方法不同，观察病原体不同，得到的混合感染率差异较大，治疗尚无规范的方法，经验用药，病原体覆盖不足，忽视阴道微生态平衡等。张帝开教授指出混合性阴道感染的治疗原则为采用准确的检测方法，针对病原体规范治疗方案，维护阴道平衡。2011中国指南治疗方案如下：

单纯VVC克霉唑500mg，单次用药，或者100mg连用7天，口服药氟康唑150mg顿服一次。对于复杂性VVC推荐口服或者外用唑类药物（克霉唑），推荐初始长疗程治疗，14天克霉唑初始治疗，或者200g氟康唑口服。重度VVC：在治疗单纯VVC方案上延长疗程，症状严重者，局部应用低浓度糖皮质激素。妊娠期VVC，早孕期权衡利弊慎用药物，选择对胎儿无害的唑类阴道用药，而不选用口服抗真菌药物，对于VVC的治疗，长疗程方案要优于短疗程方案。复发性VVC的治疗原则包括强化治疗和巩固治疗，根据培养和药物敏感试验选择药物，在强化治疗达到真菌治愈后巩固治疗半年。

最后张教授在治疗上强调了健康科普教育宣传，对患者重点告诫6句话，不常规进行阴道冲洗，不滥用抗生素，不自己乱用药，避免穿紧身化纤内裤，合理控制肥胖，积极治疗糖尿病。同时建议医生要提供帮助，选择符合治疗新理念的药物（添加活菌和修复粘膜）如一种克霉唑+乳酸的模式，这样会取得较理想的效果。

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